探案：“肿瘤广泛转移”少妇的重生记
作者：姚雨濛、马玉燕、金文婷
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
患者女性，26岁，广东人，2016-8-17入我院
主诉：胸背痛伴吞咽困难4月。
现病史：
2016-4月起反复胸背疼痛，多在晨起后出现，后逐渐加重，并出现吞咽困难及咳嗽，不伴发热、盗汗、咳痰、呕吐、腹泻等。
2016-5-1 因喝粥时无法吞咽及剧烈咳嗽，至当地医院就诊行胃镜示“食管溃疡”。病理：见大量中性粒细胞及组织细胞。予静脉抗生素治疗（不详）3日，症状无缓解。5-5至当地住院10日，考虑食管溃疡，予奥美拉唑抑酸及化痰，症状仍无缓解。
5月中旬至上海某医院检查：血常规正常，支气管舒张试验阴性，胸部增强CT：“中段食管壁增厚，增强见病灶不均匀强化；纵膈多发肿大淋巴结；双肺未见异常”。予头孢呋辛抗感染、PPI抑酸等治疗，症状加重。
6月至某中医院服用中药2月后，症状无改善，疼痛加重，弯腰转身活动稍受限，因哽咽感和吞咽痛而影响进食。
7月底至上海市某三甲医院，血常规WBC 5.14X10^9/L，CRP 13.9mg/L; 胃镜：“食管憩室，憩室炎”，病理不详。胸部增强CT：“食管中段Ca伴肺内、下颈部及纵膈淋巴结转移；肝右叶小低密度影，转移待排；左侧肾上腺结节影”。考虑食管MT广泛转移，无法手术。
8月就诊中山医院，8-9行食道钡餐透视：食道中段粘膜破坏伴小憩室形成，MT待排。8-15胃镜：慢性胃炎（胃窦糜烂型），食管憩室伴血管畸形；PET/CT：食管胸中上段、全身多处淋巴结、两肺及全身多处骨骼累及的恶性病变，考虑为血液系统恶性肿瘤多器官广泛累及可能，食管MT广泛转移不除外；肝脏右叶糖代谢轻度增高灶，可疑密度减低，MT不除外；左肾上腺良性病变可能；右附件区囊肿；盆腔积液。8-17 为明确肿瘤性质，收入我院血液科。
自起病以来，患者进食量减少、夜眠尚可，二便如常，4月内体重减轻6kg。
既往史：既往体健，否认慢性病史。
二、入院检查（2016-8-17）
体格检查
T：37℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：100/60 mmHg
浅表淋巴结未见肿大，心脏各瓣膜区未及杂音，双肺未及干湿啰音，腹软，神经系统检查(－)。
实验室检查：
血常规：WBC 4.16*10^9/l，N%：75.8%
生化：ALT/AST：7/16U/L,SCr：46umol/L
炎症标志物：hsCRP：14.7mg/L，ESR：73mm/H，PCT 0.03ng/ml
T-SPOT：抗原A97，抗原B12
呼九联、肺炎支原体抗体（-）
血隐球菌荚膜抗原（-）
肿瘤标记物：均阴性
自身抗体、甲状腺功能:（-）
细胞免疫：CD4/CD8：1.0
辅助检查：
8-17 骨髓活检：未见肿瘤性病变依据
三、入住血液科的检查、诊治过程
8-19 感染病科会诊：追问病史，患者2014-2015年留学期间曾与一慢性咳嗽的同学有密切接触，2015年11月该同学因咳血被诊断为开放性肺结核。结合患者入院T-SPOT强阳性、骨穿等无肿瘤依据，考虑结核可能大，建议抗结核治疗。
8-20 四联抗结核治疗：异烟肼0.3 qd + 利福平0.45 qd + 阿米卡星0.4 qd + 左氧氟沙星0.6 qd。
8-22 支气管镜检查：左主支气管开口近隆突处见一结节样突起。右主支气管开口近隆突处见一新生物样突起。EBUS：见纵隔7组淋巴结直径约21.8mm，纵隔4R组淋巴结24mm，超声引导下于4R组淋巴结该处穿刺3次，吸出物送细胞学及组织病理学检查。病理报告：（1）右主支气管肿物：坏死肉芽肿；（2）4R组淋巴结：少量类上皮细胞及坏死。
四、临床分析
患者青年女性，慢性起病，主要表现为胸背痛、吞咽困难、咳嗽，查血白细胞不高，CRP稍高而ESR升高明显，肿瘤标记物正常。影像学检查（包括PET-CT）提示，食管管腔狭窄伴糖代谢增高，全身多处淋巴结肿大，全身骨骼多处骨质破坏且糖代谢增高病灶，SUV值普遍较高。外院两次胃镜见食管憩室样病变。入院后查T-SPOT明显升高。支气管镜检查右主支气管开口处见一新生物样突起物，病理为“坏死性肉芽肿”；EBUS见纵隔淋巴结肿大，穿刺见少量类上皮细胞及坏死。综合上述资料，需考虑以下疾病：
感染性疾病：
结核：青年女性，慢性起病，全身广泛受累（颈及纵隔淋巴结、食管、多处骨骼、胸腰椎、支气管和肺），ESR明显升高，伴消瘦，外院两次胃镜及病理均未见肿瘤依据，结合T-SPOT升高明显，以及支气管镜活检结果，全身结核首先考虑。
布氏杆菌病：慢性病程，多发骨质及椎体病变，以及多处淋巴结肿大，需考虑布氏杆菌病可能，但患者无明确牛羊接触史，无发热、盗汗等临床表现，为不支持点。尤其是“结核”诊断，能较好解释疾病过程，故该病可暂不考虑。
非感染性疾病：
淋巴瘤：青年女性，PET-CT提示病灶广泛，全身淋巴结、多处扁骨、胸腰椎病变伴糖代谢明显增高，需考虑血液系统疾病尤其是淋巴瘤可能，但患者胃镜粘膜活检、支气管镜活检，均未发现淋巴瘤等证据。
食管MT广泛转移：患者病程中胸背痛、吞咽困难明显，且外院胸部增强CT及PET-CT提示食管管壁增厚、管腔狭窄伴糖代谢增高，全身多发淋巴结肿大、骨质破坏，需考虑食管MT广泛转移可能，但外院两次胃镜均未见明确食管增厚、菜花样肿瘤等征象，且胃镜病理未见肿瘤依据，故本病可能性小。
五、进一步检查、诊治过程和治疗反应
8-29 转入中山医院感染病科，继续同前抗结核治疗。
8-30胸椎和9-1腰椎MRI：多发胸腰椎椎体异常强化灶，结合病史，考虑肉芽肿性炎性病变结核所致可能大。
9-5 骨科会诊认为：虽然T-SPOT（+），但其他病灶穿刺活检无明确阳性结果，影像学上由于病灶播散范围太广而且均集中在椎体和附件，椎间隙没有累及，脊柱结核可能不大，脊柱多发病灶为嗜酸性肉芽肿不排除；可考虑椎体穿刺。与患者沟通，患者表示抗结核后症状明显改善，咳嗽、吞咽痛、哽咽感症状缓解。拒绝行脊柱穿刺活检。
9-8 出院。四联抗结核治疗：异烟肼0.3 qd+利福平0.45 qd+乙胺丁醇0.75 qd+莫西沙星0.4 qd。
9-24 起改用三联抗结核治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇。门诊复查血沉、C反应蛋白迅速下降至正常范围，T-SPOT.TB数值逐步下降。胸部CT提示纵隔淋巴结逐渐缩小、肺内结节吸收。胸腰椎磁共振示原胸骨、肋骨、脊柱多发病变吸收好转。
2017年9月复查胃镜：原食管憩室样病变消失。
2017年11月停用抗结核治疗。
治疗后反应
六、最后诊断与诊断依据
最后诊断
多部位结核（骨、淋巴结、支气管和肺、食管）
诊断依据
患者青年女性，慢性起病，以胸背痛、吞咽困难、咳嗽为主要表现，伴消瘦，血沉、CRP升高，T-SPOT.TB显著增加，主支气管肿物活检为坏死肉芽肿，纵隔淋巴结穿刺为类上皮细胞及坏死，骨髓穿刺活检无血液病依据，经抗结核治疗后症状明显改善，炎症标记物、T-SPOT.TB下降，食管原憩室样病变与脊柱等全身骨骼多处病灶、肺小结节均吸收好转。尽管食管病变因血供丰富而未活检，脊柱病灶因症状缓解未行活检，但患者抗结核治疗效果良好，全身多部位包括骨、淋巴结、支气管和肺、食管结核的诊断，可以确立。
七、经验与体会
结核病在我国仍是常见病、多发病，但综合性医院尤其是年轻医生对结核病的诊断能力不足甚至处于明显滑坡境地。对于肺外结核和不典型肺结核，漏诊误诊尤为显著。本例患者起病后4个月，就诊多家医院包括呼吸科、中医科、胸外、消化科、骨科等多个科室，均未能及早明确诊断。
保持对结核病的警惕性，对减少肺外结核和不典型肺结核的漏诊误诊，具有重要意义。对于慢性起病的淋巴结肿大，感染性疾病中需要首先考虑到结核病可能，可经体表、内镜或手术对肿大淋巴结进行穿刺或切除活检，进行抗酸染色、分枝杆菌培养与组织病理检查以明确诊断；慢性病程的多发性骨关节和椎体病变，如果伴炎症标记物和T-SPOT.TB明显升高，也应考虑结核之可能；食管结核是极为罕见的肺外结核部位，文献报导以食管溃疡及食管憩室为临床表现的食管结核。对于结核多发地区的消化科医生，遇到钡餐或胃镜检查发现食管溃疡或憩室样病变，需将结核病纳入鉴别诊断范畴。
T-SPOT.TB（T细胞斑点检测）属于伽马干扰素释放试验（IGRA），利用特定结核分枝杆菌抗原激发发生T细胞介导的IFN-γ释放原理，诊断TB感染，其特异性高（85%-100% ），且与卡介苗无交叉反应，明显优于皮肤结核菌素试验（PPD试验），费用较高是其不足之处。虽然有认为T-SPOT不能鉴别结核感染或发病。不过，文献报告和我院感染病科对近2000例T-SPOT结果的分析表明，较高的数值提示近期（约2年）结核感染或正在发病可能大。本例每隔4月进行T-SPOT随访，随着疾病的好转，对抗原A的斑点数从97不断下降至27，进一步反映本项检验的临床价值。
参考文献
Pai M, et al. Interferon-c assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004; 4: 761–776.
Meier T, et al. Sensitivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay (T SPOT-TB) for diagnosis of tuberculosis in clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 529–536.
Anurag Rastogi et al. Mediastinal tuberculosis presenting as traction diverticulum of the esophagus. Annals of Thoracic Medicine Jul-Sep; 2(3): 126–127
Samit S Jain et al. Esophageal tuberculosis presenting with hematemesis. World J Gastrointest Endosc 2013 November 16; 5(11): 581-583
上海中山医院感染病科
特需、专家、普通和专病门诊时间
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感染病科普通门诊（西院区：医学院111号）
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肺外结核专病门诊（西院区：医学院111号）
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图文编辑：小小牧童